[별지 제4호서식]

학습자등록신청서
접수번호									접수일
인적사항	성 명							주민등록번호							―
	주 소		□□□□□
	연락처		☏ 자 택					( )
			☏ 휴 대 폰					( )
			E-Mail					@
희망 학위	□ 학사 □ 전문학사					희망 전공							학위취득 희망시기				□ 2월 □ 8월
환불계좌번호	( )은행 # (예금주 : )
최종 출신교								외국교육 기관국가명*
최종학력	고졸	전문대학					전문대학 졸업				대학					대학 졸업	학력 인정교
		2년제 중퇴		3년제 중퇴	재학		2년제			3년제	중퇴			재학			중퇴	졸업
희망학위 구분	□ 학사학위 ( 140학점 ) □ 학사학위 ( 타전공 학위 ) ** □ 전문학사학위 ( 80학점 ) □ 전문학사학위 ( 120학점 ) □ 전문학사학위 ( 타전공 학위 ) **
본인은「학점인정 등에 관한 법령 및 규정」에 의거 학습자등록을 신청함에 있어 본 신청서에 기재한 내용이 사실과 다름없음을 확인하며, 기재 사항이 사실과 상이할 경우에는 학습자등록 취소 등을 포함한 어떠한 불이익도 감수할 것을 서약합니다. 년 월 일 신청인 : (인) 국가평생교육진흥원장 귀하

* 외국교육기관 국가명 : 외국교육기관에서 고등학교 졸업 또는 대학교육에 상응하는 교육과정을 이수한

자로서 최종출신교의 국가명을 기재

** 타전공 : 학위 취득자가 추가로 다른 전공 학위를 수여받고자 하는 것임