대구보건대학교 평생교육원

2015년 『제1회 칠곡지역 역사문화유적탐방』 참가신청서

[ 참가신청서 ]

본인	수강과정명
	성명		생년월일
	휴대전화		성별	□ 남 □ 여
가족(1)	성명		관계
가족(2)	성명		관계
가족(3)	성명		관계

[ 개인정보 수집・이용 동의서 ]

❍ 개인정보 수집 및 이용 동의 (고유식별정보) / 개인정보 수집 및 이용 동의

수집・이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집・이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
생년월일 (외국인 등록번호)	본인식별절차, 제・증명서 및 수료(자격)증 발급	제증명・면허(자격)증 발급 및 수료 시까지 활용, 영구보관
성명	본인식별절차에 이용	해당과정 폐강 시까지 활용, 영구보관
연락처	서비스 정보의 제공
수업 중 실제 활동과 결과물 사진	홈페이지 게시

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□ 동의함.	□ 동의하지 않음.

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2015년    월    일

성    명 :                       (서명)

대구보건대학교 평생교육원장 귀하